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关于进一步优化我市职工基本医疗保险门诊共济保障机制的建议

中国人民政治协商会议齐齐哈尔市委员会

十三届二次会议第 10 号

提交日期：2023-08-21

案由	关于进一步优化我市职工基本医疗保险门诊共济保障机制的建议
提案人	付厚林	界别	医药卫生界	提案类别	社会类
联名人
委员建议承办单位
交办意见	主办单位	市医疗保障局
	协办单位

根据《齐齐哈尔市人民政府办公室关于印发齐齐哈尔市职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施办法的通知》要求，《齐齐哈尔市职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施办法》已在2023 年1 月1 日起正式执行，这是一项全国性的医保制度改革，目的是建立起门诊共济机制，使参保人在普通门诊看病能报销，让多病、重病的人能得到更好的保障。改革办法退出后，在全社会引起了较大反响，一度成为人民群众关注的热点。相比旧的职工医保制度，参保群众待遇有了三大变化：一是医院门诊看病可以像住院一样由统筹基金按比例报销。这就降低了门诊需求多的患者负担，个人报销获益比改革前更多。二是常见病诊疗和用药的保障水平更高了。改革前一些有基础疾病或者用药患者只能使用个人账户去药店购药治疗以降低用药负担，改革后门诊治疗比单纯药房购药治疗更系统、更有效。对于用药需求大的参保患者，门诊报销的金额大幅度高于个人账户减少金额，参保患者门诊及日常用药负担过重问题得到较好解决，保障能力明显提升。三是符合条件的定点零售药店纳入门诊统筹的支付范围，极大方便患者的选择需求。从政策设置与社会经济发展水平相适应的角度出发，各市在起付线、统筹基金支付上线、报销比例等各方面均有不同，待遇标准各有特点，不同群体感受迵异。在看到新医改给人民群众带来新利益的同时，也要重视一些群众的异议和不同声音，这样的情况虽然符合改革的预期，但我们也要以对人民对事业负责的精神，反思工作中的不足，诸如征求意见不够、事先沟通不足、面向大众宣传不到位等，并在充分保障统筹基金安全的基础上，可根据我市基本情况评估政策效果和保障效应，细致优化职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施办法，使好政策更好地服务人民群众，进一步减轻参保人员医疗费用负担，推进制度更加公平、更可持续。为此，提出以下几点完善建议： 1、降低起付线，提高支付限额职工医保门诊共济政策应根据实际运营情况、经济社会发展情况实行动态调整，逐步提高保障水平。动态调整，可以两年为限调整政策中参保职工关注的内容，例如起付线、支付比例、支付限额等，具体来讲应降低起付线，提高支付比例和支付限额。我市起付线为400元，支付限额为2000元，起付线标准对于青壮年职工来说还是偏高，可降至300元。年度支付限额可提高为3000元，或只为退休人员、办理过慢病等用药、用医需求较大的参保职工单独提高额度。 2、对特殊人群提高支付比例职工门诊保障适当向慢性病患者、残疾人、退休人员等有基础疾病，需要长期治疗、定期检查、用药的患者倾斜，报销比例将提高10个百分点，最高支付限额也较在职职工适当提高。 3、扩大职工医保门诊保障范围进一步增加普通门诊定点机构的范围，明确并扩大对私人医疗机构等门诊准入流程及标准，鼓励社会办医等其他符合条件的医疗机构积极提供门诊统筹服务，让职工参保人可以选择性变多，起付标准也可以分层次、分档设定，例如在社区或私人诊所、二级、三级医疗机构就业，起付标准分别设置为200元、300元、400元。 4、改进职工个人账户基金计入标准职工个人账户基金费率计入办法也可根据职工年龄、职级、工资标准等情况分档计入。 5、家庭共享统筹基金额度目前参保职工个人账户可用于支付家庭参保人员负担的费用，可对家庭成员适度释放并共享统筹基金额度，可以减少有常年病重的双职工家庭的负担。 6、逐步完善城乡居民门诊保障共济能力，提高基金使用效率，制定城乡居民普通门诊共济制度。 7、加强宣传，营造氛围目前依旧有部分职工参保人员不了解门诊共济保障机制，仍然有很多参保职工使用个人账户在外买药的情况，这部分人不能享受统筹账户内资金。应继续加大宣传力度，利用各新媒体渠道对政策进行解读和广泛宣传，推动医保互助共济的理念。 8、建立医保基金安全防控机制对个人账户全流程动态管理机制，加强对个人账户使用、结算等环节的审核，防止个人账户套现、超范围使用等违规现象。健全门诊费用智能监控手段，充分运用大数据、人工智能等新技术，实现智能监控疑点早发现和早处理，保持打击欺诈骗保高压态势，提高基金综合监管水平，确保基金安全高效、合理使用。

关于第 10 号提案的答复

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